Ankieta - Questionnaire - Анкета

kandydata na kształcenie w Polsce w 2017 roku
candidate for an education and research scholarship in Poland in 2017
кандидата на научную стажировку в Польше в 2017 году

Osoby znające język polski wypełniają kwestionariusz w języku polskim.
To be typewritten in Polish, English, Belarusian, Russian or Ukrainian.
Анкету можно заполнять на польском, английском, белорусском, русском или украинском языках.

Пожалуйста, используйте латинские буквы в графах, где это указано.

Pola, zaznaczone gwiazdką*, trzeba wypełnić obowiązkowo, pozostałe pola należy wypełnić, jeżeli dotyczą kandydata.
Fields marked with the red asterix* have to be filled in obligatorily, the rest of the fields have to be filled in if relevant for a candidate.
Поля со звездочкой* обязательны для всех, остальные поля надо заполнить при наличии информации.

Zanim Panstwo zaczną wypełniać ankietę, prosimy zapoznać się z informacją o szczegółach wypełnienia ankiety i dostarczenia innych dokumentów na stronie programu stypendialnego.
/ Before you start filling in the questionnaire, please, read the information on the website of the scholarship programme.
/ Прежде чем начать заполнять анкету, детально ознакомьтесь с информацией о стипендиальной программе на сайте.

Informacje dla kandydatów na staże stypendialne Wydziału "Artes Liberales" AL/MNiSW w 2017 roku


* Zgłaszam się na stypendium MNiSW-WAL UW po raz pierwszy.
/ I apply for the MNiSW-WAL scholarship for the first time.
/ Я впервые подаю заявку на стипендию Министерства науки и высшего образования Польши (МНВОП).
* Już korzystał(e/a)m ze stypendiów MNiSW-WAL.
/ I have already been a MNiSW-WAL scholarship holder.
/ Я уже получал(а) стипендии МНВОП.
* Deklaruję, że nie otrzymuję innego stypendium Rządy polskiego w czasie planowanego pobytu w Polsce (w przypadku zachodzenia zmian dot. tego punktu obowiązuję się niezwłocznie zawiadomić o tym koordynatora programu stypendialnego staze@ibi.uw.edu.pl.)
/ I declare that do not receive another governmental scholarship in Poland for the planned research visit and will inform the programme office in case of any changes regarding this.
/ Заявляю, что не буду получать других польских государственных стипендий во время планированной стажировки в Польше и обязуюсь немедленно информировать координатора стипендиальной программы в случае изменения ситуации.
1. Nazwisko (pisownia z paszportu)
/ Last name as in the international passport
/ Фамилия (латиницей, как в заграничном паспорте):
*
Imię (pisownia z paszportu)
/ First name as in the international passport
/ Имя (латиницей, как в заграничном паспорте):
*
 

2. Nazwisko (pisownia oryginalna)
/ Last name as in the internal passport, if different
/ Фамилия (кириллицей, как во внутреннем паспорте):
*
Imię (pisownia oryginalna)
/ First name as in the internal passport, if different
/ Имя (кириллицей, как во внутреннем паспорте):
*
 

* 3. Miejsce urodzenia (miejscowość, kraj)
/ Place of birth (city or village, country)
/ Место рождения:
4. Data urodzenia/ Date of birth
/ Дата рождения:
rok/ year / год:
*
miesiąc/ month / месяц:
*
dzień/ day / день:
*
5. Płeć/ Sex / Пол:
*

* 6. Nazwisko i imiona rodziców (matka, ojciec)
/ First and last names of both parents (maiden name of mother)
/ Имена и фамилии родителей (для матери -- девичья фамилия):
7. Narodowość/ nationality / Национальность:
*
Seria i numer paszportu
/ International passport number
/ Серия и номер заграничного паспорта
*
Data ważności/ Expiry date
/ Срок действия:
*

8. Obywatelstwo/ Citizenship / Гражданство:
*
9. Stan cywilny/ Marital status
/ Семейное положение:
*
10. Ilość dzieci/ Children / Дети:
*

11. Telefon / number/ телефон:
*
E-mail
*
 

12. Aktualny adres/ Actual address/ Актуальный адрес (следует заполнять в латинской транслитерации):
kraj/ country/ страна:
*
województwo/ region/ область:

kod i poczta/ postal code/ почтовый индекс:
*
miejscowość/city or village/ населенный пункт:
*
ulica i nr. domu (lokal)/ street address/ улица, дом, квартира:
*

* 13. Dane osoby, którą należy powiadomić w razie konieczności (imię, nazwisko, adres, telefon, email)
/ Contact data of the person to be informed in a case of necessity (name, surname, address, phone number, e-mail)
/ Контактные данные человека, которого следует информировать в случае необходимости:

* 14. Obecne miejsce pracy albo nauczania się (dla studentów i doktorantów: uczelnia, wydział, kierunek, rok studiów, dla pozostałych także stanowisko pracy), od kiedy
/ Current place of work or studies (for undergraduate and PhD students: university, faculty, major, year of studies, for all the rest also the position held), and the starting year
/ Текущее место работы или учебы (для студентов и аспирантов: вуз, факультет, специальность, год обучения, для остальных: занимаемая должность), с какого года:


15. Wykształcenie poprzednie (uczelnie, wydziały, specjalizacja, lata studiów, szkoły średnie i specjalizowane, kursy podyplomowe)
/ Previous education (institutions, faculties, specialization, years of study, etc., secondary and specialized schools and courses)
/ Предыдущее образование (институт, факультет, специализация, годы обучения, средние и специализированные школы, курсы повышения квалификации):


16. Znajomość języków obcych (podać w ocenie pięciopunktowej)
/ Knowledge of foreign languages (in a 5 point scale)
/ Знание иностранных языков:
w mowie: czynna / speaking / разговор w mowie: bierna / understanding / понимание możliwość lektury / reading / чтение w piśmie / writing / письмо
ukraiński/ Ukrainian/ украинский
polski/ Polish/ польский
białoruski/ Belarusian/ белорусский
angielski/ English/ английский
niemiecki/ German/ немецкий
rosyjski/ Russian/ русский
łacina/ Latin/ латынь
greka/ Old Greek/ старогреческий
inne/ other/ другие
inne/ other/ другие
inne/ other/ другие
inne/ other/ другие

17. Uzyskany stopień naukowy
/ Scientific degree
/ Ученая степень (в случае полного высшего образования укажите "магистр"):
*

18. Dotychczasowe pobyty naukowe lub zawodowe w Polsce lub innych krajach (rok i miesiąc(e), miejsce, temat, opiekun naukowy, jesli był)
/ Previous visits abroad for study or work of at least one month duration (year and month(s), place, topic, scientific advisor if any)
/ Предыдущие стажировки/стипендии в Польше и других странах (время, место, тематика, научный руководитель, если был):

19. Doświadczenie praktyczne lub zawodowe zdobyte w trakcie lub po studiach (także poprzednie miejsca pracy)
/ Practical or professional work experience during or after higher education studies (also, previous employments)
/ Практический опыт, полученный в течение или после обучения (также предыдущие места работы):

20. Nazwa instytucji/ Institution contacted / Институт прохождения стажировки:

20.1. Wydział/ Faculty (Department) / Факультет:

20.2. Nazwisko profesora/ Name of professor contacted / Фамилия профессора:

20.3. Kierunek (temat) studiów/ Proposed field of study / Поле исследований:
*

21. Terminy stażu w 2017 roku.
Ostateczne terminy dostarczenia zgłoszenia
/ Application deadlines in 2017
/ Крайние сроки подачи заявок в 2017 году
Data rozpoczęcia stażu
/ beginning of research visit
/Начало стажировки
28 lutego/ February/ февраля 2017 1 maja 2017 i później
/ May 1st and later
/ 1 мая и позже
30 kwietnia/ April/ апреля 2017 1 lipca 2017 i później
/ July 1st and later
/ 1 июля и позже
30 czerwca/ June/ июня 2017 1 września 2017 i później
/ September 1st and later
/1 сентября и позже
31 sierpnia/ August/ августа 2017 1 listopada 2017 i później
/ November 1st and later
/1 ноября и позже
30 września/ September/ сентября 2017 1 grudnia/ December 1st / 1 декабря 2017

Czas rozpoczęcia stażu/ beginning of the research stay/ Начало стажировки
* 1
Czas zakończenia stażu/ end of the research stay/ Конец стажировки
* 30/31

22. Temat projektu badawczego w języku polskim (do 250 znaków)
/ Topic of the research visit in the Polish language (up to 250 characters)
/ Тема проекта исследования на польском языке (до 250 знаков):
*

* 23. Opis projektu badawczego w Polsce albo nazwa pliku z projektem
/ Study, research project in Poland or the name of the file with it
/ Проект исследования в Польше или название файла с проектом:

* Deklaruję, że potrzebuję pomocy w rezerwacji zakwaterowania w razie otrzymania stypendium (w przypadku zachodzenia zmian dot. tego punktu należy niezwłocznie zawiadomić o tym koordynatora programu stypendialnego).
/ I declare that I need help with a student's hotel reservation for the time of my research visit in Poland.
/ Заявляю, что мне нужна помощь в резервировании студенческого общежития на время стажировки и обязуюсь немедленно информировать координатора стипендиальной программы в случае изменения планов.

* Niniejszym potwierdzam, że powyższe informacje są kompletne i prawdziwe.
/ I certify herewith that the information provided here is complete and true.
/ Подтверждаю, что информация, поданная выше, является полной и достоверной.